Pongamos que un día que estas muy aburrido te
da por ver si la dieta que sigues es saludable o no, digamos con respecto al
riesgo de desarrollar cáncer. Para ello vas apuntando lo que has comido en los
últimos días y buscas en la literatura médica la relación de cada alimento con
el cáncer. Para tu sorpresa muchos de los alimentos que habitualmente consumes aparecen
relacionados con el incremento o disminución del riesgo de padecer cáncer. Cosa
que alarma a cualquiera. Pues esta mini investigación fue llevada a cabo de
manera más profesional (no es que dude de las dotes investigadoras del lector)
en un estudio publicado en la American
Journal of Clinical Nutrition. Lo que hicieron los amigos Schoenfeld y
Ioannidis (los autores del estudio) fue coger un libro de recetas y aleatoriamente
seleccionar ingredientes comunes de ellas, en total 50 ingredientes. Utilizando
la conocida base de datos PubMed realizaron la búsqueda para los 50 alimentos y
su relación con cualquier tipo de cáncer. Pues bien, del 80 % de los
alimentos seleccionados existía al menos un estudio sobre su relación con el
cáncer y de estos 40 alimentos el 65 % había sido estudiado en más de 6
ocasiones. Para 36 de esos 40 alimentos se encontró al menos un estudio que lo
relacionara con incremento o disminución del riesgo de cáncer, en sólo 4 no se
encontró evidencia de incremento o disminución. Además para la mayoría del 20%
restante se encontraron estudios modelos sobre cáncer en animales.
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| Alimentación y salud siempre de la mano |
Y no sólo se encontró que la mayoría de los
alimentos estaban relacionados con el cáncer, otras conclusiones fueron: alta
variabilidad a la hora de ponderar el riesgo, muy baja o nula aparición de resultados
negativos en el abstract resaltando efectos poco creíbles incluso cuando la
evidencia era débil, y disminución del tamaño del efecto en meta-análisis. Esto
pone de manifiesto un grave problema en los estudios epidemiológicos
nutricionales. Veamos si soy capaz de explicar algunos de los problemas de los
estudios observacionales.
Partimos de la base que es imposible realizar
un estudio controlado de un único alimento y su relación con el desarrollo de enfermedad
no transmisible. Es decir, el coste, la duración y la cantidad de participantes
necesaria hace imposible que para cada alimento se realicen este tipo de
estudios, ver si dar dos plátanos al día a un montón de gente incrementa la
mortalidad por cáncer de páncreas no es un estudio que esté en la mente de
nadie. Eso sin contar la parte ética, ya que si un alimento es considerado “nocivo”,
no puedes reclutar a gente para que lo consuma y ver si se muere o desarrolla
una enfermedad por ello. Para salvar este escollo y poder realizar las
recomendaciones nutricionales sobre salud pertinentes, la evidencia científica
se basa en estudios observacionales. O lo que viene ser preguntar a un grupo de
gente por sus hábitos alimentarios y registrar su historial médico durante
largos periodos de tiempo. El mayor y principal problema de este tipo de
estudios es que es imposible inferir causalidad a partir de una relación. Ya sé
que para muchos va a sonar repetitivo, pero nunca está de más poner un ejemplo bien
ilustrativo de este hecho. Cojamos un ejemplo gráfico:
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| Correlación y causalidad |
En azul tenemos la edad de Miss América y en
naranja el número de asesinatos en EEUU por vapor de agua, vapores y objetos
calientes desde 1999 hasta 2009. Claramente se observa que existe una correlación entre estos dos
hechos, pero a ninguno se nos debería ocurrir pensar que dependiendo del número
de asesinatos de este tipo se va a elegir a una Miss América más o menos joven.
Más ejemplos graciosos de correlaciones los podéis encontrar en esta
web. Por supuesto hay que decir que aunque no se pueda inferir causalidad a
partir de una correlación, existen herramientas que permiten incrementar el
nivel de evidencia de esa correlación. La más importante es la búsqueda de
variables de confusión, en el caso de nutrición y enfermedad las más
importantes son el consumo de tabaco y alcohol, tóxicos que incrementan el
riesgo de padecer diversas enfermedades. Si no controlamos estas dos variables
podemos llegar a conclusiones totalmente erróneas. Pero el problema de las
variables de confusión es que en el mundo de la nutrición son muchas, pongamos
un ejemplo. Muchos de los estudios observacionales realizados para determinar
la relación del consumo de carne y el desarrollo de ciertos tipos de cáncer han
concluido que a más consumo mayor incidencia de cáncer. El problema es que
pocos de ellos han estudiado por separado carnes procesadas de no procesadas, y
algunos no han tenido en cuenta otras variables más relacionadas con el estilo
de vida como actividad física y consumo de frutas y vegetales.
Pero los problemas no quedan en la búsqueda y
control de variables de confusión, las herramientas empleadas para saber lo que
ha consumido la gente son bastante están muy lejos de ser precisas. Este es un
tema muy extenso y en el que no me voy a meter, que bastante densa me está
quedando esta entrada. Solo dejo una pequeña idea, la herramienta más utilizada
en los estudios observacionales para conocer qué han consumido los
participantes son los Cuestionarios de Frecuencia de Consumo (FFQ por sus
siglas en inglés). Se ha visto que este tipo de cuestionarios tiene una
correlación muy baja con varias medidas nutricionales, como por ejemplo energía
y proteínas (según
este artículo).
Otra importante herramienta es la
estandarización, si todo el mundo siguiera unos protocolos determinados, los
resultados serían más fácilmente comparables y a la hora de realizar metanálisis
(un análisis de análisis) no existiría tanto riesgo de heterogeneidad. Un claro
ejemplo de esto es el establecer una hipótesis antes de realizar el estudio que
quede registrada, para evitar que se produzca una nueva hipótesis que se amolde
a los resultados. Un claro ejemplo de esto lo tenemos en el estudio de Deneo-Pellegrini y cols.
que relaciona el consumo de carne con el cáncer de pulmón pese a que no hay base
biológica que lo sustente. Además de la baja calidad de su método estadístico
(variables de confusión) y las validaciones de los FFQ, los autores achacan
esta relación a la fritura de la carne que genera aminas heterocíclicas; cuando
no se aporta ningún dato sobre la cantidad de carne frita consumida y/o
intensidad del cocinado, amén de análisis de estas aminas.
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| Respirar carne puede generar cancer de pulmón |
Para finalizar, y volviendo al artículo inicial
de las recetas, en él también estudian el riesgo relativo total de todos los
alimentos que incrementan y disminuyen el riesgo de cáncer. El riesgo relativo
es un término que se utiliza en los metanálisis y que en este caso nos da una
idea del incremento de riesgo al comparar un consumo muy bajo (o nulo) de un
alimento y un consumo muy alto del mismo. Pues bien, el valor mediano (o algo
así como el valor central) fue de 2.2 para los que incrementan y 0.52 para los
que disminuyen el riesgo. Si tenemos en cuenta que los estudios de alto consumo
de alcohol y tabaco dan unos riesgo de hasta 30 veces para algunas
enfermedades, nos podemos hacer una idea general del efecto real de los
alimentos en el desarrollo de cáncer. A la epidemiología nutricional le queda
aún un largo camino por recorrer y muchas decisiones que tomar, empezando por
unos protocolos de actuación comunes que todo el mundo debería seguir. Lo que no
podemos es seguir basando nuestras políticas nutricionales en estos estudios. Estudios
que han relacionado fuertemente el consumo de ciertas vitaminas y la
disminución del riesgo de contraer diversas enfermedades y que cuando se han
utilizado en estudios controlados no se ha observado dicha protección (como aquí y aquí).
Quisiera también recomendar este
artículo de David Klurfeld que ha sido el que me ha hecho recoger las ideas
que aquí he escrito y que recomiendo leer a todo el que esté interesado en el
tema.
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